人保健康河南分公司（以下簡稱“河南人保”）積極發(fā)揮專業(yè)健康保險優(yōu)勢，積極參與地方脫貧攻堅和多層次醫(yī)療保障體系建設，創(chuàng)新體制機制，探索開展了焦作市困難群眾大病補充醫(yī)療保險，走出了一條服務地方醫(yī)療保障體系建設，助力保險精準扶貧的新路子，大幅減輕了困難群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟負擔，有效解決了困難群眾因病致貧、返貧問題，取得了積極的社會效益。
1、案例基本情況
（1）案例背景
近幾年來，基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度實現(xiàn)了全覆蓋，對緩解群眾因病致貧、因病返貧問題發(fā)揮了積極作用。但是，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資水平相對不高，住院患者醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，實際自付費用比例仍然高達40%左右，對于困難群眾家庭來講，家里一旦出現(xiàn)一個大病患者，醫(yī)療費用依然難以承受，因貧不能看病，因病加劇貧困問題依然存在。
為緩解這一問題，2014年，河南人保積極向焦作市政府建言獻策、設計方案，協(xié)助政府探索建立了專門針對貧困人群的商業(yè)保險醫(yī)療救助制度。由市、縣兩級財政共同籌資1020萬元，在基本醫(yī)保和政府醫(yī)療救助的基礎上，按照“普惠制”原則為近15萬名城鄉(xiāng)困難群眾個人自付醫(yī)療費用提供進一步補償，取得了明顯成效，有力緩解了困難群眾看病難、看病貴的問題。2014年，商業(yè)補充救助在基本醫(yī)保、大病保險報銷基礎上，將困難群眾報銷比例平均提高了14.96個百分點，使患者合規(guī)醫(yī)療費用整體報銷比例達到了97.9%。得到社會的認可，群眾的擁護。
2016年，黨中央國務院全面推進脫貧攻堅戰(zhàn)略，按照集團公司和總公司有關(guān)脫貧攻堅工作的相關(guān)部署，結(jié)合焦作市成為全省保險助力健康扶貧試點城市的有利形勢，河南人保把握政策機遇，發(fā)揮先發(fā)優(yōu)勢，積極協(xié)助政府完善焦作項目方案并推動項目在全省推廣復制。人保健康總公司高度重視此項工作，成立了由總、省兩級公司共同組成的專業(yè)服務團隊，主動對接政府部門需求，在深入調(diào)查和反復測算論證的基礎上，創(chuàng)新制度方案設計，協(xié)助政府建立“特惠制”的困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度，并承擔項目的運行管理。
（2）工作舉措和取得的成效
①創(chuàng)新方案設計，精準聚焦因病致貧風險。以“保障最需、精準扶貧、兜住底線”為原則，以解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題為目標，通過“特惠制”的制度設計，“三重”聚焦，實現(xiàn)對困難群眾的精準扶貧。一是精準識別保障對象，聚焦城鄉(xiāng)困難群眾，集中保障城鄉(xiāng)最低生活保障對象，城市“三無”人員和農(nóng)村“五�！惫B(yǎng)對象，以及縣級以上人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員，2016年共核定困難群眾14.5萬人。二是聚焦大額重癥患者，合理設計起付標準。在綜合分析當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴�、基本醫(yī)保和大病保障水平、醫(yī)療負擔水平的基礎上，以個人自付合規(guī)費用3000元作為補充保險的起付標準，讓有限的資金發(fā)揮最大保障效用。三是累進比例給付，提高大額負擔患者報銷比例。結(jié)合大病保險起付標準，對患者個人負擔費用分段按40-90%比例累進給付報銷，達到患者負擔越重保險報銷比例越高的效果，從制度上確保負擔較重的患者得到充足的保障。
②科學統(tǒng)籌基金管理，建立風險共擔機制。為了保障大病補充保險的持續(xù)穩(wěn)定運行，一是建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。保險資金由市財政局按人頭統(tǒng)一籌集劃撥，2016年每人每年100元，市、縣（市）區(qū)財政按3:7的比例共同承擔。同時，建立籌資標準動態(tài)調(diào)節(jié)機制，每個保險年度結(jié)束后，根據(jù)國民收入增長率、社會衛(wèi)生費用增長率等指標，對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。二是保險基金市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一保障標準、統(tǒng)一使用，提高基金抗風險能力。三是建立風險調(diào)節(jié)機制。按照收支平衡、保本微利的原則,與政府建立風險共擔機制。年度內(nèi)理賠支出低于94%的結(jié)余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理，實現(xiàn)以豐補欠；超過94%部分，由市衛(wèi)生計生委組織相關(guān)部門和單位審核評估，其中超出部分6%范圍內(nèi)的由保險公司自行承擔，6%以上部分通過“累計盈余資金”補充，不足部分由政府補貼。2017年全省統(tǒng)籌（焦作試點）后，盈虧平衡點設定為95%，2019年盈虧平衡點調(diào)整為97%。
③加強醫(yī)療風險管控，提高基金扶貧效益。在醫(yī)保、醫(yī)療等行業(yè)主管部門的支持下，充分發(fā)揮河南人保專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，加強對醫(yī)療機構(gòu)服務行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費用，提高基金使用效益。一是嚴格執(zhí)行分級診療制度。在醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中確定了149家基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補充醫(yī)療保險定點醫(yī)院，同時嚴格落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導患者合理有序就醫(yī)。全省統(tǒng)籌后，定點醫(yī)療機構(gòu)擴展為4500余家，含定點藥店6000余家。二是嚴格控制不合理醫(yī)療費用。加強對醫(yī)療機構(gòu)服務行為監(jiān)管和不合理費用審查，嚴格限制定點醫(yī)療機構(gòu)報銷范圍外的醫(yī)療費用比例，分別對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院報銷范圍外醫(yī)療費用超過醫(yī)療總費用2.5%、10%、20%的部分不予報銷，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。三是依托聯(lián)合辦公隊伍和社保專屬業(yè)務系統(tǒng)，加強以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預、醫(yī)療審核”為主的過程管理，規(guī)范診療服務行為，降低基金不合理支出。
④搭建一體化服務平臺，提供優(yōu)質(zhì)便捷保險服務。針對困難群眾遍布城鄉(xiāng)各地，分屬不同基本醫(yī)保制度的情況，河南人保專門開發(fā)大病補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，通過主動與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險、民政救助多層次保障制度間診療數(shù)據(jù)的共享和醫(yī)療費用的直接結(jié)算，為患者提供方便快捷的“一站式”即時結(jié)算服務。
⑤延伸開展健康管理服務，豐富健康扶貧內(nèi)涵。健康扶貧、脫貧不能也不應僅僅局限在讓困難群眾看得上病、看得起病，還要努力讓他們少得病、不得病，只有這樣才能徹底擺脫因貧致病、因病返貧、貧病交加、惡性循環(huán)的困境。在向困難群眾提供大病補充保險服務的基礎上，進一步整合優(yōu)勢資源，延伸健康保險服務鏈條，結(jié)合政府主導的健康簽約服務，發(fā)揮專業(yè)健康保險公司技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助簽約服務團隊為城鄉(xiāng)困難群眾提供健康教育、健康咨詢、慢病管理等健康管理服務，實現(xiàn)“健康保險+健康管理”的結(jié)合，不斷提升困難群眾的健康意識，從源頭上防止或減少因病加劇貧困的情況發(fā)生。
圖文來源：中國人民保險集團股份有限公司
